|
Přihláška na: Malý doškolovací den v gynekologii a porodnictví Hradec Králové
Datum konání: 6.5.2008 |
| |
| Čtěte prohlášení o ochraně osobních údajů. |
|
| |
| Položky označené * je nutné vyplnit. |
Titul | |
* Jméno | |
* Přijmení | |
* Identifikační číslo ČLK (pro lékaře) - odkaz | |
| Pokud nejste lékař, napište do kolonky číslo “0” (nula). Pokud nevložíte vaše identifikační číslo, nemůžete dostat kredity od lékařské komory. |
Instituce | |
* Variabilni symbol platby | Bude vygenerován automaticky. |
* Ulice | |
* Město | |
* PSČ | |
Mobilní telefon | |
Fax | |
* Email | |
| |
|
Žádám o vystavení daňového dokladu na následující adresu: | |
Firma | |
Ulice | |
Město | |
PSČ | |
IČ | |
DIČ | |
Vaše poznámka |
|
| |
|
|
| |
| Čtěte prohlášení o ochraně osobních údajů. |
|
